Psychologische Testverfahren

Eine sich an wissenschaftlichen Kriterien orientierende Psychodiagnostik hat zunächst zwei Fehlermöglichkeiten auszuschließen:

1. Eine bestehende Erkrankung darf nicht übersehen werden:

Geschieht dies, so ist es oft mit einer Chronifizierung und Generalisierung des Krankheitsgeschehens verbunden. Dies verursacht nicht nur mehr Leid für den Patienten, sondern führt auch zu mehr überflüssigen Kosten innerhalb unseres Gesundheitssystems. Ich will diesen Zusammenhang anhand einiger Beispiele erläutern:

Nicht selten ist die offene Darstellung von Krankheitsbildern für viele Patienten an Hemmungen gebunden und wird deshalb von ihnen oft verschwiegen. Diese Form der Dissimulation dient vor allem dazu, sich nach außen hin als unbelastet, unbeschwert und voll funktionsfähig darstellen zu können. Ich denke hier zunächst an Menschen, die unter funktionellen Sexualstörungen leiden. Vielen Männern fällt es alles anderen als leicht, einem Fremden gegenüber von sich aus von ihren Erektionsstörungen oder von ihrer Ejakulatio präcox (dem frühzeitigen Samenerguss) zu sprechen. Ich kenne Patientinnen, die Jahre lang verheimlicht haben, im Kontakt mit einem Mann, wegen einer Anorgasmie nie eine sexuelle Befriedigung erfahren zu haben. Noch größer ist der Widerstand bei Menschen, die in ihrer Kindheit sexuell missbraucht wurden und deshalb eine posttraumatische Belastungsstörung oder eine andauernde Persönlichkeitsveränderung nach Extrembelastung entwickelt haben.

Andere Krankheitsbilder sind dem Patienten selbst überhaupt gar nicht bewusst. So zeichnen sich bspw. wahnhafte Erkrankungen dadurch aus, dass der Wahninhalt vom Patienten nicht als krankhafte Fehlbeurteilung der Realität wahrgenommen, sondern vielmehr von ihm als unveränderbare Selbstverständlichkeit betrachtet wird. Alle Erkrankungen aus dem Bereich der schizophrenen, schizothymen und wahnhaften Störungen müssen nicht so stark ausgeprägt sein, dass sie in ihrer Krankheitswertigkeiten von Anfang an offensichtlich sind. So wurde mir vor einigen Jahren ein Patient von seinem Hausarzt „wegen einer rezidivierenden depressiven Episode“ überwiesen, die sich bei ihm vor allem dadurch äußere, dass er sich immer wieder vom Leben zurückziehen würde. Aus diesem Grunde wurde er von ihm über einen Zeitraum von vier Jahren mit einem Antidepressivum behandelt, ohne dass seine Symptomatik sich dadurch verändert hätte. Auf Drängen seiner Ehefrau suchte er meine Praxis auf. Auf dem Hintergrund einer umfassenden diagnostischen Arbeit, ergaben sich erste Hinweise auf eine schizophrene Erkrankung. Im weiteren Verlauf teilte der Patient mir mit, dass er sich immer schweigend zurückziehen müsse, „wenn Außerirdische versuchen, ihm seine Gedanken zu entziehen“. In diesem Zusammenhang möchte ich darauf hinweisen, dass die Prognose über den Verlauf einer schizophrenen Erkrankung umso schlechter ist, je größer der zeitliche Abstand zwischen der Erstmanifestation der Erkrankung und der medikamentösen Behandlung mittels eines Neuroleptikums sowie einer damit verbundenen psychotherapeutischen Intervention ist.

Auch können sich zahlreiche Patienten nur sehr schwer vorstellen, dass ihre körperliche Symptomatik seelisch verursacht sein könnte und gegeben deshalb in einem diagnostischen Explorationsgespräch kaum oder überhaupt gar keine Auskunft darüber. „Wegen meiner Schmerzen bin ich doch schon in orthopädischer Behandlung“ sagte mir ein Patient, bei dem bei genauerer Betrachtung mittels psychodiagnostischer Testverfahren eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren vorlag, die psychotherapeutisch mit behandelt werden musste. Ähnliche Erfahrungen habe ich mit Patienten gemacht, die unter Somatisierungsstörungen, hypochondrischen Störungen oder unter somatoformen autonomen Funktionsstörungen litten.

2. Eine Erkrankung, die nicht da ist, darf auch nicht diagnostiziert werden:

Dies kann auch der Absicht eines Patienten entsprechen, die Krankheitssymptome simulieren, um sich dadurch Vorteile für sich zu verschaffen. Ich denke hier an finanzielle Begünstigungen, die auf einen zukommen, wenn man sich wegen einer seelischen Erkrankung eine Arbeitsunfähig attestieren lassen will. Für manche Patientin ist ihr Krankheitsgewinn an die sozialen Konsequenzen ihrer Krankheitssimulation gebunden. So berichtete mir einer meiner Patienten, dass ihm seine Frau einen Suizidversuch vorgetäuscht habe, nachdem er ihr mitgeteilt hatte, sie verlassen zu wollen. Auch im juristischen Kontext hat die falsche diagnostische Etikettierung durch Simulation eine große praktische Bedeutung. Patienten können sich mit der gewünschten Diagnose versuchen, ihren Rentenwunsch durchzusetzen. So hat sich bspw. eine Patientin bei mir eine Langzeitbehandlung verlangt, weil sie sich durch die ständigen Belästigungen des Arbeitsamtes überfordert fühlt und stattdessen lieber „von ihrem Arbeitslosengeld“ und dem wenigen, was sie nebenbei noch „schwarz“ verdienen könne, ein „ruhiges und gesundes Leben“ führen möchte. Auf dem ersten Blick scheint ein simulatives Verhalten ganz eindeutig wie in dem oben dargestellten Fall erkennbar zu sein. Auf dem zweiten Blick wird klar, dass das Vorhandensein einer seelischen Erkrankung möglich ist, obwohl ein Teil der beobachtbaren Symptomatik simuliert wird. So lag bei der Patientin, die ihren Suizidversuch vorgetäuscht bei genauerer Betrachtung eine abhängige Persönlichkeitsstörung und bei der „schwarzarbeitenden“ Patientin eine kombinierte Persönlichkeitsstörung mit dissozialen, passiv-aggressiven und emotional instabilen Anteilen vor. Um eine Simulation angemessen beurteilen zu können, ist eine hinreichend umfassende testpsychologische Grundlage notwendig. Zu bedenken ist immer, dass schwierige familiäre Verhältnisse wie Überschuldung, kranke Angehörige, Verlust des Führerscheins, Arbeitslosigkeit, Minderbegabung und andere Stressfaktoren nicht nur auslösend und motivierend für eine Simulation, sondern auch krankheitsauslösend oder ein Hemmschuh in der Krankheitsbewältigung sein können. Gerade hier kann die Grenze zwischen (oft verstehbarer) bewusster Begehrenshaltung und nicht willentlich steuerbarer Krankheitsmotivation schwer zu ziehen sein.

In diesem Zusammenhang möchte ich auf einige wissenschaftliche Studien hinweisen, die meine Sichtweise unterstützen. Die American Board of Clinical Neuropsychology untersuchte in einem Survey von 33,531 Patienten, die begutachtet wurden, die Häufigkeit der Simulation bei verschiedenen begutachteten Personengruppen: 6,371 mit persönlichen Verletzungen 3,688 im Rentenverfahren, 1,341 im Strafverfahren, 22,131 bei medizinischer Fragestellung. Die Untersuchung ergab, dass 29% der Probanden nach Angabe persönlicher Verletzungen, 30% der Rentenbewerber, 19% der Untersuchten im Strafverfahren und 8% in den medizinischen Fällen eine wahrscheinliche Simulation ihrer Beschwerden zeigten. 31% der chronischen Schmerzpatienten hinterließen den Eindruck einer wahrscheinlichen Simulation. Die Diagnose der Simulation wurde dabei auch auf umfangreiche psychologische Testverfahren gestützt. (Wiley Mittenberg et al., Base Rates of Malingering and Symptom Exeggeration, J. Clin. u experimental Neuropsychology 2002, Vol24 1094 bis 1102).

In einer Metaanalyse ging man der Frage des Zusammenhangs zwischen Schmerzintensität und Berentung nach. In 32 verwertbaren Studien mit überwiegen Rückenschmerzpatienten (72%) wurden 136 Vergleiche auf der Basis von 3802 Schmerzpatienten und 3849 Kontrollpersonen ermittelt. Die Ergebnisse waren hochsignifikant. Die Aussicht auf finanzielle Kompensation verstärkt die Schmerzintensität und vermindert den Behandlungserfolg erheblich und eindeutig (Rohling, Martin L.; Binder, Laurence M.; Langhinrichsen-Rohling, Jennifer, Money matters: A meta-analytic review of the association between financial compensation and the experience and treatment of chronic pain. Health Psychology. 1995 Nov Vol 14(6) 537-547).

3. Woran ist eine qualitativ hochwertige Psychodiagnostik darüber hinaus gebunden?

Zunächst kommt bei mir ein Testverfahren zum Einsatz, das mir einen Gesamtüberblick über das psychopathologische Geschehen ermöglicht. Anschließend verwende ich ein individuell zugeschnittenes psychodiagnostisches Testverfahren, das mir die Möglichkeit gibt, die Krankheitssymptomatik so weitgehend zu verstehen, dass sich so ein evaluierbares Behandlungskonzept entwickeln lässt. Zusätzlich halte ich es für sinnvoll, wenn wenigstens stichprobenhaft Katamnesen zur Evaluierung von Behandlungserfolgen von mir durchgeführt werden. Auf dieser Grundlage ist mir ein hypothesengeleitetes Vorgehen möglich, aus dem abgeleitet werden soll, wie die Störung des Patienten beeinflusst werden soll. Durch diese Vorgehensweise stelle ich sicher, dass die unter Punkt 1 und 2 aufgeführten Fehlerquellen in ihrer Auftretenswahrscheinlichkeit deutlich reduziert werden können. Um dies sicher zu stellen, greife ich bei meiner Testdiagnostik auf die Qualitätsparameter zurück, die von der psychologischen Testtheorie vorgegeben werden:

Die psychologische Testtheorie beschäftigt sich mit den methodischen Grundlagen einer bestimmten Art von Messinstrumenten, nämlich den psychologischen Tests, die Testkonstruktion mit der Entwicklung der Verfahren. Nach Lienert ist ein Test ein wissenschaftliches Routineverfahren zur Untersuchung eines oder mehrerer empirisch abgrenzbarer Persönlichkeitsmerkmalen mit dem Ziel einer möglichst quantitativen Aussage über den relativen Grad der individuellen Merkmalsausprägung. Nicht jede beliebige zu diagnostischen Zwecken angestellte Untersuchung kann als Test gelten, sondern nur eine solche, die wissenschaftlich begründet und routinemäßig durchführbar ist, eine relative Positionsbestimmung des untersuchten Individuums innerhalb einer Gruppe von Individuen ermöglicht und bestimmte empirisch (nicht etwa rein begrifflich) abgrenzbare Eigenschaften, Bereitschaften, Fähigkeiten oder Fertigkeiten überprüfen kann.

Die klassische Testtheorie geht davon aus, dass das Testergebnis eigentlich dem wahren Ausprägungsgrad des untersuchten Mm entspricht, dass aber jede Messung oder jedes Testergebnis zusätzlich von einem Messfehler überlagert ist. Der Testwert repräsentiert damit die "wahre" Merkmalsausprägung zuzüglich einer den Testwert vergrößernden oder verkleinernden Fehlerkomponente (z.B. aufgrund mangelnder Konzentration, Übermüdung...). Die wahre Merkmalsausprägung kann nur erschlossen werden, wenn der Testfehler bekannt ist. Dieses ist das Problem der klassischen Testtheorie.

Deshalb beschäftigt sie sich mit der Beantwortung der Frage, wie aus einer Anzahl von Verhaltensbeobachtungen xvi von Vpv in bestimmten Situationen i auf die wahre Ausprägung v eines Persönlichkeitsmerkmals von Vpv geschlossen werden können. Für eine Person a wird der Testscore Xa, üblicherweise die Summe der Scores (Punktwerte) für die einzelnen Aufgaben oder Fragen, berechnet. Für jede Person gibt es einen wahren Wert; dies ist der Erwartungswert ta = E(Xa). Der tatsächliche Wert Xa weicht im Allgemeinen von diesem wahren Wert ab: die Abweichung ea = Xa - E(Xa) ist der Messfehler. Die Abweichung ea ist eine zufällige Veränderliche. Diese Begriffe werden schon für einzelne Items eingeführt: für den Messwert xag der a-ten Person beim g-ten Item wird die Zerlegung xag = tag + eag eingeführt, mit analoger Deutung von tag und eag. tag bzw. ta kann nicht direkt beobachtet, sondern muss geschätzt werden.

Man spricht auch von Messfehlertheorie. Es wird postuliert, dass eag bzw. ea von tag bzw. ta unabhängig ist. Im Falle dichotomer Items ist xag mehr Indikatorfunktion als Messwert im üblichen Sinne: xag = 1 zeigt an, dass die Frage richtig beantwortet wurde. Ist pag die Wahrscheinlichkeit, dass die Person a die g-te Frage richtig beantwortet, so ist E(xag) = tag = pag1 + (1 - pag) 0 = pag. Man wird sinnvollerweise vermuten, dass pag von der gemessenen Merkmalsausprägung abhängt. Diese habe bei der Person a den Wert θa, so dass pag = pag(θ) angenommen werden kann, d.h. die Wahrscheinlichkeit pag ist eine Funktion von θ. Es liegt nun nahe, den Begriff des wahren Wertes mit dem Parameter θ bzw. θa in Beziehung zu setzen. Damit hat man dann aber den Übergang zu der folgenden Theorie vollzogen: Die probabilistische oder Item-Response-Theorie (IRT). Bei dieser Theorie wird die Wahrscheinlichkeit einer Antwort zu einem Fähigkeitsparameter a? der die Person a? P repräsentiert, und einem Schwierigkeitsparameter? g für das g-te Item direkt in Beziehung gesetzt. Beide Parameter müssen aus den Daten geschätzt werden, wobei ?a und ?g unabhängig voneinander geschätzt werden können, wenn bestimmte Bedingungen erfüllt sind. Aufgrund dieser Unabhängigkeit werden die Fähigkeitsparameter ta und ?a sowie die Schwierigkeitsparameter pg und ?g nicht nur jeweils verschiedene Werte haben, sondern müssen auch verschieden interpretiert werden.

Bei der probabilistischen Testtheorie basiert der Grundgedanke auf der Annahme, dass die Wahrscheinlichkeit einer bestimmten Antwort auf jedes einzelne Item von der Ausprägung einer latent vorhandenen Merkmalsdimension abhängt. Eine Person mit besserer mathematischer Denkfähigkeit löst eine mathematische Aufgabe mit höherer Whk als eine Person mit schlechterer mathematischer Denkfähigkeit. Ein probabilistisches Testmodell ermittelt diejenigen Merkmalsausprägungen, die für verschiedene Arten der Itembeantwortungen am wahrscheinlichsten sind. Das Rasch-Modell unterstellt, dass den beobachtbaren (manifesten) Reaktionen, wie sie für alle Personen auf bestimmte Items möglich sind, eine nicht beobachtbare, latente Eigenschaft zugrunde liegt. Letztere stehen mit ersteren in wahrscheinlichkeitsfunktionalem Zusammenhang. Ein wesentliches Problem ist in diesem Zusammenhang die lokale stochastische Unabhängigkeit: Ob eine Versuchsperson eine Aufgabe löst, hängt nur von ihrer Fähigkeit ab, nicht aber davon, welche anderen Aufgaben sie bereits gelöst hat oder noch lösen wird. Das Problem ist, dass ein Item so sensibel misst wie der gesamte Test, die lokale stochastische Unabhängigkeit ist fraglich, weil das Lösen eines Items die Wahrscheinlichkeit, dass das andere Item gelöst wird, beeinflusst. Hier spielt auch wieder die Trennschärfe eine Rolle. Wenn alle Items gleich schwer sind und auch noch das Gleiche messen, dann kann die stochastische Unabhängigkeit nicht gegeben sein.

Um psychische Merkmale unter wissenschaftlichen Gesichtspunkten messen zu können, muss man sich dabei an testtheoretischen Gütekriterien orientieren. Die wichtigsten vier sind:

1. Objektivität, 2. Reliabilität, 3. Validität und 4. Trennschärfe

Objektivität ist der Grad, in dem die Ergebnisse eines Tests unabhängig vom Untersucher sind. Das Item ist objektiv, wenn verschiedene Testleiter zur gleichen Bewertung der Antworten oder Reaktionen auf das Item bezüglich des untersuchten Merkmals gelangen. Die Beurteilungen durch verschiedene Testauswerter sollten hoch miteinander korrelieren. Durchführungsobjektivität ist der Grad der Unabhängigkeit der Testergebnisse von zufälligen oder systematischen Verhaltensvariationen. Die Problematik des Objektivitätsbegriffs wird durch seine operationale Definition als Korrelation zwischen den Beurteilungen verschiedener Testauswerter ein wenig verwischt. Denn eine hohe Korrelation heißt ja zunächst nur, dass sich die Beurteiler hinsichtlich der Kriterien, nach denen eine Antwort beurteilt wird, einig sind, und natürlich, dass sie die Antworten von Testpersonen in gleicher Weise zu diesen Kriterien in Beziehung setzen können. Die Kriterien reflektieren bestimmte Normen und theoretische Voreinstellungen, deren Subjektivität wegen der Gleichförmigkeit, mit der sie in einer Gesellschaft oder einer speziellen Gruppe innerhalb einer Gesellschaft vertreten werden, gewissermaßen verdeckt wird. Würde zum Beispiel in einer Gruppe von Psychologen die Theorie, dass das Hirnvolumen das Ausmaß der neurotischen Symptomatik eines Patienten bestimmt, als wahr akzeptiert, so wird man zu sehr hohen Urteilsübereinstimmungen kommen. Das heißt aber nicht, dass diese Annahme deshalb auch richtig ist.

Reliabilität ist der Grad der Genauigkeit, mit der ein Mm gemessen wird. Die Reliabilität, das heißt die Zuverlässigkeit eines Tests reflektiert die Genauigkeit des Tests, mit der er dasjenige Merkmal, das er erfassen soll, misst. Man kann das spezifizieren, indem man sagt, dass ein Test umso reliabler ist, je kleiner die Varianz der Fehler ist relativ zur Varianz des Merkmals in der Population. Man unterscheidet: Paralleltest-Reliabilität: Eine Stichprobe von Pbn werden zwei einander streng vergleichbare Tests vorgelegt und deren Ergebnisse korreliert, weil die Reliabilität der Kovarianz beider Tests entspricht Retestreliabilität: Einer Stichprobe von Pbn wird derselbe Test zweimal vorgelegt und die Ergebnisse korreliert. Eine geringe Reliabilität reduziert die Aussagekraft einer Messung, da sie nur wenig über die wahre Ausprägung des gemessenen Merkmals aussagt. Aber auch eine hohe Reliabilität ist nur eine notwendige, aber noch keine hinreichende Bedingung für eine gute Messung. So kann man Hirnvolumina sehr reliabel messen, aber ob diese Messungen tatsächlich etwas über die Neurose der Besitzer aussagen, ist eine ganz andere Frage.

Dies wird vielmehr von der Validität bestimmt. Damit ist gemeint, ob der Test tatsächlich misst, was er zu messen vorgibt. Man unterscheidet:

Die Inhaltliche Validität: Der Test stellt selbst das optimale Kriterium für das Mm dar. Dieses ergibt in der Regel ein Expertenrating. Die kriterienbezogene Validität: Außenkriterium, das in irgendeiner direkten oder indirekten Weise das zu erfassende Mm widerspiegelt.

Objektive und reliable Messungen von Hirnvolumina dürften in Bezug auf die Neurose eine sehr geringe Validität haben. Die tatsächliche Bestimmung der Validität kann sehr schwierig sein, sie setzt im Grunde die Existenz eines validen Tests TM für das Merkmal voraus. Die Validität eines Tests oder Items T soll sich ja im weitesten Sinne als Korrelation mit der tatsächlichen Ausprägung des Merkmals bestimmen lassen, d. h. also mit den Messungen anhand von TM. So kann man die Validität eines klinischen Testverfahrens nur dann bestimmen, wenn man für jede getestete Person schon weiß, wie hoch oder niedrig ihre tatsächliche psychopathologische Symptomatik ausgeprägt ist. Dazu müssen diejenigen, die an klinischen Testverfahren interessiert sind, Kriterien festlegen, die definieren, was unter der psychopathologischen Symptomatik zu verstehen ist. Es ergibt sich eine Problematik analog zu der des Begriffs der Objektivität. Die bekannte operationale Definition, neurotisch sei das, was der Neurotizismus-Test misst, erweist sich als weniger zynisch, als sie auf den ersten Blick zu sein scheint. Lassen sich aufgrund dieses Neurosebegriffs keine Voraussagen etwa über psychopathologische Krankheitsentwicklungen machen, wird man den Neurotizismus-Test entweder entsprechend modifizieren oder versuchen, mit einem anderen Test diejenigen Variablen zu erfassen, die eine Aussage über einen möglichen Krankheitsverlauf erlauben.

Die Trennschärfe ist sicherlich ein wichtiger Parameter eines Tests oder eines Items. Ist etwa das untersuchte Merkmal Depressivität, so sollte ein Item, das Depressivität reflektiert, nur dann positiv beantwortet werden, wenn die befragte Person auch depressiv ist. Ein Item, dass sowohl von Nichtdepressiven wie auch von Depressiven positiv beantwortet wird, trennt nicht zwischen diesen Personen und ist insofern wertlos. Offenbar ist der Begriff der Trennschärfe einerseits mit dem der Validität, andererseits mit dem der Reliabilität gekoppelt. Mangelnde Trennschärfe kann einfach ein Ausdruck mangelnder Validität sein. Misst man bspw. Intelligenz, indem man das Schädelvolumen bestimmt, so findet man für jedes Volumen sowohl hohe wie mittlere und niedrige Intelligenz, d. h. das Schädelvolumen trennt nicht zwischen Personen mit unterschiedlicher Intelligenz. Andererseits kann eine Denksportaufgabe ein valides Maß für einen bestimmten Intelligenzaspekt sein, weil der Lösungsprozess eine Reihe von kognitiven Fähigkeiten voraussetzt. Haben diese Fähigkeiten aber eine intrinsische Variabilität, so kann eine Person die Aufgabe in Situation A gut lösen, in Situation B kann sie sie gar nicht lösen. Ist die Variabilität groß relativ zu den durchschnittlichen Fähigkeiten der Personen, trennt die Aufgabe nicht gut zwischen den Personen; es ergibt sich eine geringe Trennschärfe.

Um den möglichen diagnostischen Unzulänglichkeiten entgegenzuwirken, kommt in meiner Praxis vor Beginn einer Psychotherapie ein Testinstrument zum Einsatz, das den oben angeführten testtheoretischen Gütekriterien in besonderem Masse entspricht. Ich wende zunächst das „Minnesota Multiphasic Personalety Inventory“ an. Er wurde anhand einer repräsentativen Stichprobe normiert und erfüllt alle oben angeführten testpsychologischen Gütekriterien. Der MMPI umfasst 576 Fragestellungen, die mir einen weitreichenden Überblick erlauben, hinsichtlich der bei dem Patienten vorliegenden psycho-pathologischen Symptomatik. Auch umfasst der MMPI, im Gegensatz zu anderen weniger umfangreichen Testverfahren, mehrere Skalen, die mir Auskunft darüber geben, in wieweit Patienten wahrheitsgemäß Auskunft über sich geben, in wieweit sie Kooperation vortäuschen oder nach dem Zufallsprinzip die Fragen beantwortet haben, in wieweit sie der Tendenz nachkommen, sich in einem möglichst günstigen Licht darzustellen. Abschließend werden von mir kleinere, weniger zeitaufwendige Fragebögen eingesetzt, um so die individuellen Informationen zu erheben, die eine notwendige Voraussetzung darstellen, um auch mittels einer individuellen Problemanalyse nach dem SORCK-Modell einen angemessenen Behandlungsplan erstellen zu können. Dieses Modell dient dem genauen Erfassen und Verstehen der auslösenden Problemsituation und der durch sie verursachten Wirkungen, die als gedanklich-gefühlsmäßige Reaktionen, als sichtbare Handlung und als physiologische Reaktionen beobachtet werden können. Auch schaut man sich an welche kurz- und langfristigen Konsequenzen mit diesen Handlungen verbunden sind und wie diese von dem Patienten erlebt und bewertet werden.


Weitere Publikationen:

No Name - Der Menschenfreund
Klinische Neuropsychologie

Psychosen

Zwangsmaßnahmen